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肥満細胞腫（犬）の 腫瘍記録用紙：獣医師作成
肥満細胞腫（皮膚型）
患者名： 動物No. 初診日 年 月 日
動物種：犬 / 猫 他（ ） 品種： 年齢： 歳 月
性別：M / F / CM / SF 体重： kg 担当： ／
稟告
腫瘤発見時期 年 月 日頃、大きさ cm
サイズ変化 縮小/ 無 / 拡大 / 不明
発熱歴 無 / 有 / 不明
虚脱歴 無 / 有 / 不明
食欲の変化 無 / 低下 / 廃絶 / 不明
可視粘膜 正常 / やや蒼白 / 蒼白 / 黄疸
消化器系徴候 無 / 有 / 不明［嘔吐、吐血、下痢、メレナ、タール便、他 ］
血液凝固系異常 無 / 有 / 不明［紫斑、止血時間延長、腫瘤からの持続的出血、他 ］
その他
腫瘍の状態
＜位置と大きさ：図に記入＞
性状：［硬 / 軟 / 中間］［平滑 / 凹凸］
［脱毛、発赤、熱感、潰瘍、出血、
浮腫、掻痒感、他 ］
［皮内 / 皮下、皮膚に固着 / 筋固着］
［境界：明瞭 / 不明瞭］
その他
所属リンパ節腫脹
浅頚リンパ節 無 / 有 / 不明（右 cm 固着：無 / 有、左 cm 固着：無 / 有）
下顎リンパ節 無 / 有 / 不明（右 cm 固着：無 / 有、左 cm 固着：無 / 有）
腋窩リンパ節 無 / 有 / 不明（右 cm 固着：無 / 有、左 cm 固着：無 / 有）
鼠径リンパ節 無 / 有 / 不明（右 cm 固着：無 / 有、左 cm 固着：無 / 有）
膝窩リンパ節 無 / 有 / 不明（右 cm 固着：無 / 有、左 cm 固着：無 / 有）
他（ ） 無 / 有 / 不明（右 cm 固着：無 / 有、左 cm 固着：無 / 有）
血液検査、尿検査等における異常所見：
（特に貧血、白血球増多、好酸球、好塩基球数、血液凝固系検査、肝酵素）
末梢血における肥満細胞の有無 無 / 有 / 不明（発見日時： 年 月 日）
X線検査所見
腫瘍周辺：
胸部：
腹部：
その他：
超音波検査所見（検査日： 年 月 日）
腫瘍の存在 部位：＿＿＿＿＿＿＿ 大きさ：縦 ×横 ×深さ cm
周囲組織へ浸潤 無 / 有［骨、胸腔、腹腔、他 ］
肝臓腫瘤 無 / 有 / 不明
脾臓腫瘤 無 / 有 / 不明
腹腔内リンパ節転移 無 / 有 / 不明（右 cm 固着：無 / 有、左 cm 固着：無 / 有）
その他：＿＿＿＿＿＿＿
CT検査所見（検査日 年 月 日）
腫瘍の存在 部位：＿＿＿＿＿＿＿ 大きさ：縦 ×横 ×深さ cm
周囲組織へ浸潤 無 / 有［骨、胸腔、腹腔、他 ］
肝臓腫瘤 無 / 有 / 不明
脾臓腫瘤 無 / 有 / 不明
腹腔内リンパ節転移 無 / 有 / 不明（右 cm 固着：無 / 有、左 cm 固着：無 / 有）
その他：＿＿＿＿＿＿＿
病理組織学的検査所見
１回目［細胞診 / 組織検査］（検査日： 年 月 日）
［原発腫瘍 / リンパ節（部位）： ］
組織検査を行った場合［グレード ］、c-KIT変異［有 / 無］
２回目［細胞診 / 組織検査］（検査日： 年 月 日）
［原発腫瘍 / リンパ節（部位）： ］
組織検査を行った場合［グレード ］、c-KIT変異［有 / 無］
病期分類
Ⅰ. 皮膚に限局した1つの腫瘍（所属リンパ節転移なし）
a 全身性徴候なし
b 全身性徴候あり
Ⅱ. 皮膚に限局した1つの腫瘍（所属リンパ節転移あり）
a 全身性徴候なし
b 全身性徴候あり
Ⅲ. 多発性腫瘍、あるいは大きな浸潤性腫瘍（リンパ節の状態に関わりなく）
a 全身性徴候なし
b 全身性徴候あり
Ⅳ. 遠隔転移を伴う全ての腫瘍、あるいは転移を伴う再発
（血液および／または骨髄への出現を含む）
＊腫瘤が複数ある場合、最もステージの高い腫瘤のステージと個数を記載
外科的療法
実施日： 年 月 日 ＜切皮線：2の.図に記入＞
術式：根治的切除 / 広範囲切除 / 腫瘤切除 / 減量 / （二回目以降の）拡大切除
マージン：水平方向 ～ cm、垂直方向 筋膜 枚、筋肉 枚
リンパ節：郭清 / 切除、部位 病理結果は8.に記入
病理学的マージン評価：水平方向 clear / dirty / 不明、垂直方向 clear / dirty / 不明
化学療法
実施予定日： 年 月 日～、計 回 / 週間
予定プロトコール：薬剤 、用量 、経路 i.v. / p.o.、間隔 に一回
薬剤 、用量 、経路 i.v. / p.o.、間隔 に一回
薬剤 、用量 、経路 i.v. / p.o.、間隔 に一回
実施日： 年 月 日～ 年 月 日、完遂 / 中止
中止の理由：副作用〔白血球減少 / 血小板減少 / 消化器症状 / その他 〕、
病状の進行〔腫瘤の増大 / 再発 / 転移 / 他 〕、
費用、オーナー様の意志（ ）、その他
放射線療法
実施予定日： 年 月 日～、計 回
予定プロトコール：用量 Gy、間隔 に一回
実施日： 年 月 日～ 年 月 日、完遂 / 中止
中止の理由：副作用〔皮膚 / 目 / 詳細 〕、
費用、オーナー様の意志、腫瘤の増大 / 不変、
臨床ステージの変化、治療法の変更が出た場合は再評価
治療案フローチャート
化学療法案；プレドニゾロン／ビンブラスチン
プレドニゾロン／ビンブラスチン／ロムスチン
プレドニゾロン／ビンブラスチン／シクロフォスファミド
トセラニブ
イマチニブ
トセラニブ／ビンブラスチン
用量；プレドニゾロン；2mg/kg SID、0.5mg/kgまで漸減
ビンブラスチン；毎週2mg/m2 i.v.で４週間、以後隔週で８週間
ロムスチン；70-90mg/m2 p.o. SIDで21日間（レスキューとして）
シクロフォスファミド；週に四日50mg/m2 p.o.、または毎週100-300mg/m2 i.v.
イマチニブ；10mg/kg p.o. SID カルボプラチン21日毎に300mg/m2 i.v.
