乳腺腫瘍（犬）の 腫瘍記録用紙：獣医師作成
乳腺腫瘍（犬） 腫瘍記録用紙
患者名： 動物No. 初診日： 年 月 日
動物種：犬 / 猫 他（ ） 品種： 年齢： 歳 ヶ月
性別：M / F / CM / SF 体重： kg BCS： ／５ 担当： ／
1. 稟告
避妊手術 無 / 有 / 不明（ 年 月 日 / 歳 ヶ月時）
偽妊娠 無 / 有 / 不明
最終発情 年 月 日 / 歳時 / か月前
産歴 回（最終 年 月 日 / 歳時）
生殖器系疾患歴 無 / 有 / 不明（ 年 月 日、内容： ）
腫瘍性疾患歴 無 / 有 / 不明（ 年 月 日、内容： ）
腫瘤発見時期 年 月 日頃、大きさ cm
サイズ変化 縮小 / 不変 / 拡大 / 不明
その他
2. 他院での治療歴（手術、化学療法など）
時期 年 月 日頃
内容
手術の場合 病理結果
治療への反応性 縮小/ 無 / 拡大 / 再発 / 転移 / 不明
3. 腫瘍の状態 ＜位置と大きさ：図に記入＞
性状 色：＿＿＿＿＿＿＿
硬 / 軟 / 中間
平滑 / 凹凸
脱毛、発赤、熱感、潰瘍、出血、浮腫、掻痒感、他
皮内 / 皮下
皮膚に固着 / 筋固着
境界：明瞭 / 不明瞭
その他：
4. 所属リンパ節腫脹
腋窩リンパ節 無 / 有 / 不明（右 cm、固着：無 / 有 左 cm、固着：無 / 有）
鼠径リンパ節 無 / 有 / 不明（右 cm、固着：無 / 有 左 cm、固着：無 / 有）
他（浅頚 / 下腹 / 内腸骨 / ） 無 / 有 / 不明（右 cm、固着：無 / 有 左 cm、固着：無 / 有）
5. 血液検査、尿検査等における異常所見（検査日： 年 月 日）
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6. X線検査所見（検査日： 年 月 日）
腫瘍周辺：石灰化 無 / 有 / 不明（部位： 、大きさ： ）
胸部：肺結節 無 / 有 / 不明
腹部：肝腫 無 / 有 / 不明
脾腫 無 / 有 / 不明
その他：
7. 超音波検査所見（検査日： 年 月 日）
腹腔リンパ節腫脹 無 / 有 / 不明
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8. CT検査所見（検査日： 年 月 日）
腫瘍原発巣 部位：＿＿＿＿＿＿＿ 大きさ：縦 ×横 ×深さ cm
周囲組織へ浸潤 無 / 有［胸腔、腹腔、他 ］
肺結節 無 / 有 / 不明（部位：＿＿＿＿＿、最大 cm）
肝臓腫瘤 無 / 有 / 不明
脾臓腫瘤 無 / 有 / 不明
肺門リンパ節腫脹 無 / 有 / 不明（ cm、固着：無 / 有）
縦隔リンパ節腫脹 無 / 有 / 不明（ cm、固着：無 / 有）
腹腔内リンパ節腫脹 無 / 有 / 不明（部位：＿＿＿＿＿、 cm、固着：無 / 有）
その他：＿＿＿＿＿＿＿
9. 病理組織学的検査所見
１回目 細胞診 / 組織検査 （検査日： 年 月 日）
原発腫瘍 / リンパ節（部位： ）
原発巣組織検査を行った場合 組織型： 周囲への浸潤：無 / 有、脈管浸潤：無 / 有 核異型：低 / 中 / 高、細胞分裂：無 / 有
リンパ節生検を行った場合 転移所見：無 / 有
２回目 細胞診 / 組織検査 （検査日： 年 月 日）
原発腫瘍 / リンパ節（部位： ）
原発巣組織検査を行った場合 組織型： 周囲への浸潤：無 / 有、脈管浸潤：無 / 有 核異型：低 / 中 / 高、細胞分裂：無 / 有
10. TNM 分類＜該当する分類に○＞
11. 病期分類＜該当する分類に○＞
病期 T N M
12. 外科的療法（実施日： 年 月 日） ＜切皮線：2の.図に赤で記入＞
目的 根治的切除 / 広範囲切除 / 腫瘤切除 / 減量 / （二回目以降の）拡大切除
術式 腫瘤切除 / 乳腺切除/ 領域乳腺切除 / 片側乳腺全摘 / 段階的両側乳腺全摘 / 両側乳腺全摘
マージン 垂直方向：筋膜 枚、筋肉 枚
リンパ節 郭清 / 切除、部位：
＊病理結果は8.に記入
避妊：済 / 無 / 有 病理学的異常（ ）
病理学的マージン
水平方向：clear / dirty / 不明
垂直方向：clear / dirty / 不明
13. 化学療法（実施日： 年 月 日～）
予定プロトコール：計 回 / 週間
薬剤 、用量 、経路 i.v. / p.o.、間隔 に一回
薬剤 、用量 、経路 i.v. / p.o.、間隔 に一回
薬剤 、用量 、経路 i.v. / p.o.、間隔 に一回
終了日： 年 月 日、完遂 / 中止
中止の理由：副作用〔白血球減少 / 血小板減少 / 消化器症状 / その他 〕
病状の進行〔腫瘤の増大 / 再発 / 転移 / 他 〕
費用、オーナー様の意志（ ）、その他
14. 放射線療法（実施日： 年 月 日～）
予定プロトコール：用量 Gy、計 回、間隔 に一回
終了日： 年 月 日、完遂 / 中止
中止の理由：副作用〔皮膚 / 詳細 〕、
費用、オーナー様の意志、腫瘤の増大 / 不変、その他
臨床ステージの変化、治療法の変更が出た場合は新しい用紙で再評価
外科療法案；
腫瘤切除術
単乳腺切除術
領域乳腺切除術
乳腺全摘（片側／段階的両側／両側）
±リンパ節切除
±卵巣摘出術
化学療法案；
ドキソルビシン
シクロフォスファミド／フルオロウラシル
（オペ後1週間から週一回計４回、順に100mg/m2と150mg/m2）
カルボプラチン
パクリタキセル
ピロキシカム
デスモプレシン
メトロノミック療法
ラパチニブ
炎症性乳癌の場合プレドニゾロン
用量；
ドキソルビシン 30mg/m2 i.v. 3週間毎
カルボプラチン 21日毎に300mg/m2 i.v.
パクリタキセル 165mg/m2 i.v. 3週間毎（132mg/mスタート）
ピロキシカム 0.3mg/kg p.o. SID
デスモプレシン 1μg/kg i.v. 手術30分前、24時間後
ラパチニブ
